Bienvenido a la web del Dr. Germán Morales Cuenca

A través de esta página web pretendemos informar a nuestros pacientes sobre los últimos avances en el campo de la Flebología (rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades que afectan a las venas: varices, hinchazón, pesadez o dolor de piernas, úlceras, piernas inquietas, etc...), y la Linfología (enfermedades de los linfáticos: Linfedema congénito y tras cirugía fundamentalmente de mama). Descubra aquí como poder tener acceso a estas nuevas terapias, que en muchos casos, como la radiofrecuencia, aplicamos de forma pionera en nuestra región.

Una nueva técnica, “la radiofrecuencia endovenosa”, revoluciona los resultados de la cirugia de varices en la Región de Murcia.

(entrevista publicada en Murcia Critica en febrero 2012)

-Doctor Morales ¿Qué factores desencadenan las varices?

-La causa de las varices es desconocida, pero estudios recientes, demuestran que el ‘factor hereditario’ es el responsable en un 97% de esta enfermedad, es decir, sólo un 3% corresponde a factores ambientales sobre los que podemos actuar.

Corregir el sobrepeso, practicar ejercicio regularmente, no fumar, evitar los anticonceptivos, y el uso de terapia compresiva (medias) son las pautas más recomendadas. Un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado se traduce en menos síntomas, una evolución más lenta de la enfermedad, y con ello una mejor calidad de vida de los pacientes.

Esta prevención es especialmente útil en pacientes con antecedentes familiares de varices. Concretamente, en mi consulta “trato a mujeres jóvenes que vienen acompañadas por su madre, y es muy frecuente, que la madre recuerde que cuando tenía la edad de su hija presentaba la misma variz y en el mismo sitio”. En estos casos es fácil motivar a la hija para que se cuide y evite la evolución de la enfermedad que ha tenido la madre.

Por otro lado, existen profesiones o situaciones que favorecen el desarrollo de varices (siempre que exista herencia familiar). Por ejemplo personas que trabajan permanentemente de pie (camareros, peluqueras, policías, etc.), o permanentemente sentadas (secretarias, administrativos, etc.). Asimismo están más expuestos a padecer varices las personas que soportan altas temperaturas en el trabajo (panaderos, cocineros, etc.)  

Además, hay que tener en cuenta que situaciones tan frecuentes como el estreñimiento crónico, o el usar de forma prolongada ropa muy ajustada, como fajas o vaqueros, dificulta el retorno de la sangre venosa y favorece la aparición de varices.

-¿Podría explicar por qué las varices se localizan exclusivamente en las piernas?

-Con cada latido, la sangre arterial es propulsada por el corazón hacia el resto del organismo. Las arterias con su gruesa pared muscular también ayudan a impulsar la sangre. Una vez oxigenados los tejidos, la sangre debe volver al corazón, pero al haberse agotado el impulso cardiaco deben actuar otros mecanismos.

Esta situación es crítica a nivel de las piernas, donde además la sangre venosa debe de vencer la fuerza de la gravedad. Por todo ello, se entiende que las varices son uno de los precios que debemos pagar los humanos por haber conseguido andar de pie. De hecho, las varices son una enfermedad exclusivamente humana que no padece el resto de mamíferos cuadrúpedos.

El principal mecanismo que ayuda a la sangre de las piernas a “subir” hacia el corazón, es la contracción de los músculos de la pantorrilla. Cuando caminamos, la contracción de estos músculos va “ordeñando” la sangre y bombeándola hacia el corazón. En cambio, al estar quietos de pie o sentados, el flujo sanguíneo no tiene esta ayuda de bombeo, y por lo tanto se va acumulando en los tobillos y pies, dilatándose las venas de la pierna.

Esta dilatación repetida conduce a que las válvulas que existen dentro de las venas, que en condiciones normales solamente deben dejar “subir” la sangre hacia el corazón e impedir que se “vuelva para abajo”, se hacen insuficientes, y la sangre venosa regresa de forma indebida hacia el tobillo. Esta sangre que “regresa” erróneamente, obstaculiza la sangre que “sube” correctamente hacia el corazón, produciéndose una especie de “atasco circulatorio” con el consiguiente aumento de presión a estos niveles (sobre todo piernas, tobillos y pies). Este aumento de presión ocasiona al principio las molestias que el paciente refiere (pesadez, dolor, calambres, etc.), y posteriormente conduce al desarrollo de varices, trombosis, manchas en la piel por encima del tobillo, y por último, una ulcera venosa.

Por lo tanto, “recomiendo a aquellas personas que pasan largas jornadas en una misma posición, muevan los músculos de las pantorrillas con cierta periodicidad, así como el uso de medias de compresión elásticas, que impida la dilatación venosa”.

-¿Qué problemas pueden causar las varices si no se tratan? ¿Son solamente un problema estético?

-La “Insuficiencia venosa”, que es el término más correcto para definir las varices, es una enfermedad crónica que va evolucionando a lo largo de la vida de las personas que la heredan. Como cualquier otra enfermedad crónica tiene diferentes etapas evolutivas, que han sido clasificadas de forma consensuada mediante una clasificación Clínica-Etiológica-Anatómica-Fisiopatológica (CEAP), la cual es aceptada y utilizada por todos los flebólogos.

Así, podríamos decir que el primer estadio CEAP 1 es el menos grave, aparece en las primeras etapas de la enfermedad, y consiste en la aparición de pequeñas venitas (varículas y telangiectasias) en la parte posterior de la rodilla y en la cara externa de los muslos. En esta etapa pueden aparecer síntomas como pesadez de piernas, picores, calambres, e incluso dolor, sobre todo en las últimas horas del día, y en las épocas de mayor calor. En el estadio CEAP 2 aparecen las típicas varices que hacen resalte en la piel. Los síntomas suelen ser casi diarios (aunque puede haber pacientes con gruesas varices que no tengan dolor).

Cuando aparece hinchazón de los tobillos por la tarde-noche (la típica marca de los calcetines o medias cuando nos los quitamos), estaríamos hablando del estadio CEAP 3, que puede o no acompañarse de varices visibles, por lo que suele ser el primer síntoma de la enfermedad, la cual ya se encuentra en una etapa relativamente avanzada.

La cuarta etapa o estadio CEAP 4 se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas en la región del tobillo. Esta localización es muy típica ya que coincide con la zona de mayor presión venosa. Estas lesiones cutáneas pueden ir desde enrojecimiento a manchas oscuras, atrofia de la piel, etc., y una vez que aparecen suelen ser irreversibles.

Finalmente, los estadios CEAP 5 y 6 se relacionan con la aparición de la temida úlcera venosa. Cuando la ulcera consigue cerrarse se considera un estadio 5, y cuando permanece abierta un estadio 6.

Como puede observar, las varices no son una enfermedad tan solo estética como mucha gente considera, sino una enfermedad crónica y evolutiva que afecta a la calidad de vida de las personas que las padece, y que puede conducir a situaciones graves que precisen hospitalización. Además, la existencia de varices en la pierna puede causar trombos que llegan al pulmón y pueden poner en peligro la vida de los pacientes.

Pero aunque solo considerásemos el problema estético, este tiene una enorme importancia. ¿Cuántas mujeres tienen limitaciones para realizar una vida normal (ir a la playa, usar una falda, hacer deporte, etc.) por culpa de las varices? Por tanto, estamos hablando de una enfermedad muy frecuente (aproximadamente la mitad de las mujeres y un tercio de los hombres), que altera la calidad de vida de las personas que la padecen, y que puede llegar a ocasionarles serios problemas de salud. Por todo ello yo creo que se le debería prestar más importancia, y no considerarla como una “enfermedad menor”.  

-¿Es cierto que afectan más a las mujeres? ¿El Embarazo es un factor de riesgo para las varices?

-Efectivamente, son más frecuentes en la mujer fundamentalmente por la acción de las hormonas sexuales (incluyendo la píldora) y por los embarazos.

La píldora debe evitarse en las mujeres que tengan antecedentes de varices, o al menos usarse solo en periodos cortos y no asociando otros factores de riesgo como el tabaquismo. Es muy frecuente que muchas mujeres consulten por la aparición relativamente brusca de pequeñas varices o de síntomas de pesadez de piernas, y al hablar con ellas comprobar que esta circunstancia ha coincidido con la toma de la píldora.

El embarazo es un factor desencadenante muy importante, y sus efectos sobre el desarrollo de varices suele ponerse de manifiesto a partir de la  segunda gestación. Las causas son diversas. Por un lado, la progesterona (que es la hormona fundamental al final del embarazo) produce, entre otros efectos, una relajación de la pared venosa, lo que las hace más débiles y más fácilmente dilatables. Por otro lado, el aumento de tamaño del útero comprime la vena cava, dificultando el regreso de la sangre al corazón.  Todo esto genera problemas de flujo, y si genéticamente la mujer dispone de unas venas “débiles”, éstas se dilatan y dan como resultado unas varices que aunque mejoran, no suelen desaparecer totalmente tras el parto.

Por ello, “suelo recomendar a mis pacientes que planifiquen el embarazo, de manera que el último trimestre coincida con una época no muy calurosa (sobre todo aquí en Murcia), y pueda usar una media elástica, que es la principal medida preventiva”.

Por otro lado, hay que tener presente que en muchas mujeres los embarazos pueden causar varices en la pelvis alrededor del útero, que persisten de por vida. Estas varices además de causar un ‘Síndrome de Congestión Pélvica’ (dolores menstruales, relaciones sexuales dolorosas, etc.), pueden estar conectadas con las venas de la pierna y ser las causantes de las varices. En estos casos “es fundamental un correcto diagnostico, ya que el tratamiento no solo se debe aplicar en la pierna, sino también en la pelvis mediante embolización, si no quieres que fracase”.  Es como pintar una casa sin arreglar las goteras. Vuelven a aparecer.  Por ello “es imprescindible que las varices las trate un cirujano flebólogo que haga un preciso diagnostico clínico y ecográfico. En la medicina actual es imposible que un especialista pueda estar al día de todos los avances que se van produciendo, por lo que es imprescindible una especialización por enfermedades concretas. Un flebólogo está formado específicamente en este campo, y se dedica preferentemente, o en ocasiones de forma exclusiva, a la patología venosa y linfática.

En relación con el embarazo y las varices hay que tener presente el alto riesgo de trombosis que existe durante el mismo, especialmente durante los días siguientes al parto (de manera natural la sangre se vuelve más “espesa” para ayudar a que cese la hemorragia del útero, pero esta situación puede ser muy peligrosa en mujeres con varices). Es imprescindible que estas mujeres prevengan este riesgo (habiéndose tratado las varices previamente o extremando su profilaxis con medias y heparina). El problema de esta trombosis no solo son los riesgos de embolia y muerte, sino el posterior desarrollo de complicaciones, ya que aunque se resuelva el trombo las venas quedan dañadas. Casi todas las mujeres que desarrollan ulcera venosa tienen como antecedente un problema de este tipo durante un embarazo, que en la mayoría de casos paso desapercibido o no fue suficientemente valorado.  
 
-¿Cómo se pueden prevenir? ¿Es útil usar medias? ¿Qué tipo de medias?

-Múltiples evidencias científicas confirman la utilidad de las medias para prevenir el desarrollo de varices y evitar su evolución, una vez que ya han aparecido. Sin embargo, es muy frecuente que los pacientes sean reacios al uso de medias, por considerarlas incomodas o antiestéticas, sobre todo, en regiones calurosas como Murcia.

Además, “la mayoría de los médicos no las prescriben pensando que no son necesarias, y si lo hacen, prescriben unas medias de compresión fuerte que no están indicadas en los estadios tempranos de la enfermedad”. Todo esto se puede evitar si el paciente está bien informado y motivado, y el médico hace una buena prescripción”. Otro problema que surge con las medias es la dificultad de su colocación en pacientes obesos o ancianos (que suele ser cuando están más indicadas). En estos casos hay que buscar soluciones individualizadas (medias con cremallera, uso de introductores especiales, etc.). “A lo largo de mi trayectoria he conseguido que más del 90% de mis pacientes usen una media adecuada a su estadio evolutivo y, además, estén contentos con su uso”. “Lo difícil es convencerlos que me hagan caso y usen la media adecuada, una vez que se adaptan ya no se quitan nunca la media ya que desaparecen las molestias y se sientes más protegidos de posibles complicaciones (trombos, hemorragia, úlcera, etc.)”.

En primer lugar, hay que tener claro que la zona más necesitada de protección es la zona por debajo de la rodilla (donde suelen aparecer las varices más gruesas y dolorosas, la hinchazón, las manchas y las úlceras). Por ello lo imprescindible es usar una media tipo calceta. El usar una media más alta hasta el muslo o tipo panty debe ser por preferencia del paciente (por lo general mujeres que tienen esa costumbre), o por la localización proximal de las varices.

En segundo lugar, hay que adaptar el tipo de compresión a la necesidad del paciente. En la inmensa mayoría de casos suele bastar con una media en torno a los 20 mmHg (lo que se conoce como compresión normal o grado medio). Incluso en pacientes que precisen más compresión puede empezarse con esta compresión y subirla cuando el paciente se halla acostumbrado y lo demande. “Un truco interesante en pacientes que no pueda colocarse un media fuerte, es usar dos medias más suaves (y fáciles de poner), una encima de otra”.

En tercer lugar, hay que tener presente que existen diferentes tipos de medias, según su proceso de fabricación y su calidad. Por un lado están las medias ya fabricadas, que aunque presenten diferentes tallas obligan a que “la paciente se tenga que adaptar a la media”; frente a las medias fabricadas a medida en las que “la media se adapta al paciente”. Obviamente estas son mejores, de más calidad y mejor tolerancia. En el caso de las medias hechas a medida es muy importante que las medidas se tomen por la mañana (antes que se hinche la pierna) y que se tomen por el profesional adecuado (ortopeda). Otra cuestión a aclarar es que las medias no necesariamente tienen que ser suponer una carga estética para las pacientes. “Existen medias de todos los colores y con múltiples acabados, que pueden competir con una media de lencería”.
 
Por último, debo decir que “salvo pacientes con ulcera venosa que la deben usar todos los días, la media solo es obligatorio usarla durante los días y las horas del día en que estamos más expuestos a los factores de riesgo, por lo que suele ser suficiente usarlas durante la jornada de trabajo o en horas conflictivas”.
 
-Para tratarse las varices ¿cómo puede escoger un paciente la técnica más adecuada?
 
-Existen múltiples tratamientos ya que al ser una enfermedad crónica con diferentes estadios evolutivos, el tratamiento indicado en un paciente concreto puede ser distinto al de otro paciente. Lo más importante es que el médico encargado del tratamiento haga un buen diagnostico individualizado, “obligatoriamente mediante una ecografía doppler color”, y aplique el tratamiento indicado.

El problema es que no todos los médicos que tratan varices son capaces de realizar un diagnostico individualizado, ni están familiarizados con todas las técnicas. “Por lo general, si son cirujanos solo conocen el stripping o arrancamiento de la vena safena, y es el que aplican en todos los casos. Por el contrario, si no son cirujanos suelen intentar tratar todos los casos con esclerosis, lo que no siempre es posible”. En cambio, un medico formado en flebología, que se dedique preferentemente a esta patología y domine todas las técnicas, podrá aplicar la más adecuada y obtendrá unos resultados mucho mejores.

En este sentido hay que insistir en la importancia de la ecografía, ya que todas las técnicas actuales se deben realizar imprescindiblemente bajo control ecográfico. Para un paciente, el hecho de que su médico maneje o no un ecógrafo doppler, puede ser una buena referencia para que el paciente elija al profesional más indicado.

Las técnicas entre las que puede escoger el paciente, siempre asesorado por su flebólogo, son la esclerosis, y las técnicas quirúrgicas, entre las que hay que distinguir las técnicas exeréticas que quitan las venas (el stripping o arrancamiento), y las técnicas endovasculares o endovenosas que anulan las venas patológicas pero sin extirparlas (Radiofrecuencia o Endolaser).

-¿En que consiste la esclerosis y cuando está indicada?

-La esclerosis consiste en introducir, mediante una pequeña inyección, una sustancia dentro de la vena enferma con el fin de cerrarla e impedir que se llene de sangre. “Tiene muy buena fama entre los pacientes” ya que la ven como una alternativa a la cirugía, y es más económica que cualquier técnica quirúrgica, al realizarse en la consulta.

Hay que diferenciar dos tipos de esclerosis:

Por un lado ‘la esclerosis superficial’ que se realiza con fines estéticos en venas muy finas y superficiales, consiste en inyectar en las venitas superficiales, con la ayuda de unas gafas de aumento o lupa, una sustancia (que puede ser liquida o en forma de microespuma), con el fin de que se cierren y no se vean. Por tanto es una técnica que se hace con intención estética, o como complemento a otros tratamientos más ambiciosos. No es una técnica peligrosa, se puede realizar en la misma consulta y lo único que requiere es que la practique una persona con gran experiencia si se quieren obtener buenos resultados.

Por otro lado tenemos la ‘esclerosis con espuma ecoguiada’ que se realiza sobre venas enfermas más gruesas y profundas y que precisa realizarse bajo control ecográfico. Consiste en mezclar o batir el líquido esclerosante con un gas, hasta formar una espuma que es la que se introduce dentro de la vena. También se puede realizar en la consulta del médico, pero exige el uso del ecógrafo para localizar la vena a tratar y estar seguros que la espuma actúa en el sitio correcto.  

Desde mi punto de vista, “es la técnica idónea para pacientes ya operados en los que han vuelto a aparecer las varices (en estos casos no suele ser posible otro tratamiento), y en pacientes que por problemas de salud, imposibilidad de asumir el coste de otros tratamientos, o que de forma voluntaria los rechacen, siempre que se asuman los limitaciones e inconvenientes de la escleroterapia”. “También es útil como complemento a otras técnicas quirúrgicas”.

La principal limitación de la esclerosis es su efecto temporal, lo que obligará a someter al paciente en un futuro a nuevos tratamientos “si hacemos un símil con la odontología, la esclerosis sería el equivalente al empaste”.

Entre los inconvenientes de la esclerosis, que deben ser conocidos por el paciente, están el hecho que “la esclerosis actúa a través del desarrollo de una flebitis o inflamación química de la vena que tendrá como consecuencia última el cierre de la misma”. “El problema es que dicha inflamación es casi siempre molesta, tarda unos meses en desaparecer, y en ocasiones deja secuelas en forma de manchas o pigmentaciones difíciles de tratar”. Otras complicaciones como úlceras, trombosis y pequeños infartos a distancia son menos frecuentes si se realiza correcta y prudentemente”.  También es importante informar al paciente de que se trata de “un tratamiento secuencial que precisará de varias sesiones y revisiones durante semanas o meses, hasta conseguir su resultado”. Por ello debe planificarse para los meses de invierno si queremos ver sus resultados en primavera-verano.

-¿Qué diferencia hay entre las diferentes tipos de operación? ¿Cuál es la técnica más utilizada? ¿Y la menos agresiva?

-Tradicionalmente el único tratamiento que se ha utilizado para las varices gruesas de las piernas ha sido el stripping (arrancamiento en castellano) de la vena (si seguimos el símil odontológico correspondería a sacar la muela). Los resultados, siempre y cuando se realice correctamente, por un buen especialista y tras un correcto diagnostico ecográfico, son aceptables en cuanto al alivio de los síntomas, pero tiene un largo periodo de recuperación (en torno a 2-3 semanas), y en ocasiones las cicatrices necesarias hacen que los resultados estéticos no sean óptimos para el paciente. Por otro lado, y debido a la aparición de nuevas venas durante el proceso cicatricial de la herida inguinal, suele fracasar al cabo de unos años, volviendo a aparecer nuevas varices (en más de la mitad de los casos a los 10 años). Aunque en España sigue siendo con diferencia el procedimiento más utilizado, en USA, Reino Unido, Alemania, Australia, Francia, etc., ya ha sido ampliamente sustituido por los procedimientos endovasculares.

Estos procedimientos endovasculares (la radiofrecuencia y el endolaser) anulan la vena enferma sin necesidad de extirparla (corresponderían a una endodoncia o un implante en el símil odontológico, en los que se soluciona definitivamente el problema sin necesidad de quitar la muela). Se fundamentan en la introducción, por un simple pinchazo, de un catéter que al calentarse consigue que la vena se cierre de forma inmediata y posteriormente se fibrose, consiguiendo un cierre definitivo “en más del 90% de los casos a los 10 años”.   

-Últimamente, se habla de la revolución de la “radiofrecuencia”. ¿En qué consiste esta técnica?

-“El cierre endovenoso por radiofrecuencia de las varices tronculares con la tecnología ClosureFast® mejora los resultados de la cirugía tradicional de varices, consiguiendo su completa eliminación sin hospitalización, ni heridas, ni dolor, ni baja laboral, ni complicaciones infecciosas o hematomas”.

“Estoy muy satisfecho con esta técnica, encontrándola indicada en más del 70% de mis pacientes”. El único problema es que “aun no está cubierta por la sanidad pública, y en el ámbito privado es algo más cara que otros tratamientos por el coste del catéter”, sin embargo, este sobrecoste se compensa ampliamente por sus excelentes resultados a corto y largo plazo, la inmediata incorporación laboral (que ahorra los costes de la baja laboral) y la posibilidad de tratar las dos piernas a la vez (en estos frecuentes casos, con otros tratamientos sería necesario hacer 2 operaciones). De hecho, “los más de 50 pacientes a los que se la he realizado están encantados con sus resultados (ausencia de dolor, mejoría inmediata de los síntomas, incorporación inmediata a su actividad normal, excelente resultado estético, etc.), y todo eso, pese a que en la mayoría de pacientes se han tratado ambas piernas a la vez, e incluso en algún caso se ha tratado más de una vena en cada pierna”. Aunque la técnica, por su sencillez y tolerancia, se puede realizar en una consulta especialmente acondicionada, por seguridad y comodidad del paciente, la técnica la realizo en un quirófano, con anestesia local o regional, según sus preferencias.   

El objetivo es que el paciente salga “lo más aliviado” posible su enfermedad varicosa en el mismo día, y no precise tratamientos posteriores 

Esta técnica mínimamente invasiva, consiste en introducir en el interior de la vena safena un catéter con un electrodo de 7 cms, cuyo calentamiento provoca una inmediata retracción y posterior cicatrización de la variz. El abordaje se suele realizar por una simple punción por debajo de la rodilla, y el catéter, siempre bajo un estricto control ecográfico por parte del cirujano, se dirige hacia la zona de la desembocadura de la vena safena a nivel de la ingle, donde se comienza el tratamiento mediante ciclos de 20 segundos cada 7 cms, por lo que el tiempo total para tratar una vena suele ser de 10-15 minutos. Además de cerrar la vena safena, y aprovechando la anestesia se realiza, si es necesario, la extirpación mediante microincisiones que no precisan sutura, de todas la venas varicosas de la pierna. El objetivo es que el paciente salga “lo más aliviado” posible su enfermedad varicosa en el mismo día, y no precise tratamientos posteriores.  

-¿Cuál es el mejor consejo que le puede dar a un paciente con varices?

-Si tiene antecedentes familiares debe intentar cuidarse y evitar los factores de riesgo, especialmente los anticonceptivos. Debe valorar el uso de una media tipo calcetín hasta la rodilla durante las horas de trabajo. Cuando aparezcan los primeros síntomas o varices, el paciente debe buscar profesionales experimentados (que se dediquen preferentemente a las varices), con visión amplia y dominio de más de una estrategia, ya que “en medicina nunca algo ha servido para todo ni para todos”.

Presentamos en el 29 Congreso Nacional de Cirugia, nuestros resultados a corto plazo en el tratamiento de Varices mediante Radiofrecuencia.

Esta es la presentación que hemos llevado a Madrid, al 29 Congreso Nacional de Cirugia. Ha sido la única comunicación, presentada al mismo, que se ha ocupado del tratamiento de varices (lo cual habla a las claras de la poca importancia otorgada a esta prevalente e importante patología).

Los cirujanos que asistieron a la presentación se sorprendieron tanto de la bondad de la técnica, como de los excelentes resultados, y varios de ellos manifestaron su intención de venir a Murcia a verla en directo, para poder después aplicarla en sus lugares de trabajo.

Como se ve en la presentación nuestros resultados son tan buenos o mejores que los que se han publicado en la literatura mundial, lo cual nos anima a continuar con su uso.

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El Dr. Morales trabaja en la Sanidad Pública como Cirujano General (con especial dedicación al tratamiento de varices) en el Hospital Morales Meseguer de Murcia.

Si a usted le corresponde dicho hospital, puede solicitar que su medico de primaria lo remita a la consulta de Cirugía, aunque debe tener presente que no todas las opciones terapéuticas que se describen en estas paginas están incluidas todavia en la cartera de servicio de la sanidad publica (ni en este hospital ni en la mayoría).

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